Laparoskopia diagnostyczna nie będzie już zalecana w przypadku podejrzenia endometriozy
dr Tomasz Songin: Laparoskopia nie powinna służyć do diagnozowania endometriozy. Postępowaniu zabiegowemu zawsze musi przyświecać cel terapeutyczny – mówi nam specjalista ginekologii i położnictwa, zawodowo związany z Kliniką Miracolo.
Jaki jest podstawowy cel opracowania nowych wytycznych diagnostyki i leczenia endometriozy przez Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii (European Society of Human Reproduction and Embriology – ESHRE)?
Celem aktualizacji dotychczasowych wytycznych jest poprawa diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentkami z endometriozą. Dziś średni czas, który upływa od pojawienia się pierwszych objawów do postawienia rozpoznania wynosi w Europie około 7 lat. To już trzecia wersja dokumentu, zawierająca 109 zaleceń.
Wytyczne powstały w oparciu o najnowsze dane dotyczące tej choroby, pochodzące ze zrealizowanych w ostatnim czasie badań, opinie ekspertów oraz o doświadczenie płynące z praktyki klinicznej. Z całą pewnością to nie ostatnia aktualizacja rekomendacji ESHRE. Warto tu dodać, że w zaleceniach zidentyfikowano także te obszary postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, w kierunku których powinniśmy intensyfikować naszą pracę naukową. Ponadto rekomendacje ESHRE, choć to bardzo ważny dokument, mają charakter zaleceń. Lekarze z całą pewnością wezmą je pod uwagę, ale nie są to zero-jedynkowe polecenia.
Jakie są najważniejsze zmiany zawarte w wytycznych ESHRE?
Z perspektywy pacjentek w nowych wytycznych zawarto kilka istotnych zmian. Co więcej, w rekomendacjach znalazły się również osobne rozdziały poświęcone zagadnieniom nie uwzględnianym tak szeroko w poprzednich zaleceniach. Są to przede wszystkim endometrioza młodzieńcza oraz relacje między ciążą a endometriozą. W tym ostatnim przypadku przypomina się, aby ciąża nie była zalecana jako remedium na endometriozę, gdyż nie w każdym przypadku w ciąży dochodzi do zmniejszenia się dolegliwości z nią związanych. Wśród elementów patologii ciąży wymienia się wczesne poronienia i ciąże pozamaciczne, jako najczęściej zauważane nieprawidłowości. Dla uspokojenia czytelników, nie są to wielkie różnice, ale jednak istotne statystycznie. To nie oznacza, że endometrioza nie wpływa negatywnie w innych aspektach ciąży, ale jak dotąd nie udało się tego jednoznacznie udowodnić.
W mojej ocenie najważniejszą zmianą w opublikowanych rekomendacjach jest podkreślenie, że laparoskopia nie powinna być rutynowo wdrażaną metodą diagnostyki endometriozy. Dla specjalistów zajmujących się na co dzień leczeniem endometriozy jest to oczywiste od wielu lat. Mam jednak świadomość tego, że nie wszyscy lekarze w swojej praktyce koncentrują się właśnie na tej grupie pacjentek, nie każdy znajduje również czas, by śledzić wszystkie najnowsze publikacje na ten temat. I choć dla specjalistów w leczeniu endometriozy nie znajdziemy tu przełomu, najnowsze rekomendacje ESHRE będą dla wielu ginekologów cenną wskazówką i podsumowaniem najważniejszych zmian w zakresie postępowania w przebiegu endometriozy.
Jakie miejsce przewidziano zatem dla laparoskopii w nowych wytycznych?
Istota zmiany zawartej w najnowszych rekomendacjach polega właśnie na tym, że laparoskopia nie jest już uznawana za złoty standard diagnostyki endometriozy, nadal jednak pozostanie metodą z wyboru wykorzystywaną w leczeniu operacyjnym. W praktyce oznacza to, że lekarz nie powinien proponować kobiecie zabiegu tylko po to, by potwierdzić diagnozę, musi temu przyświecać cel terapeutyczny: redukcja dolegliwości bólowych lub poprawa płodności.
Dziś dysponujemy już metodami, które pozwalają na postawienie prawidłowej diagnozy bez wykorzystania laparoskopii. Diagnostyka w kierunku endometriozy powinna rozpocząć się od zebrania szczegółowego wywiadu. Uzyskane w ten sposób informacje z dużym prawdopodobieństwem umożliwiają postawienie rozpoznania. Kolejnym krokiem jest badanie ginekologiczne, obecnie pozwala ono w większości przypadków na potwierdzenie lub wykluczenie endometriozy. Jeśli to nadal nie wystarcza, można także wykonać badania obrazowe, przede wszystkim USG miednicy mniejszej. Pozwala ono zlokalizować ewentualne ogniska endometriozy nie tylko w narządzie rodnym, ale też w obszarze pęcherza moczowego lub jelit. Trzy wymienione wyżej metody diagnostyczne powinny w pełni wystarczyć do postawienia rozpoznania.
Jeśli nawet badania obrazowe nie umożliwią precyzyjnego zlokalizowania ognisk choroby, ale pacjentka zgłasza specyficzne dla endometriozy objawy takie jak np. zbyt obfite i bolesne krwawienia miesiączkowe, ból przy stosunku, bóle przy oddawaniu stolca lub moczu, lekarz nie powinien zlecać laparoskopii, by potwierdzić swoje przypuszczenia.
Są to bowiem wystarczające wskazania do rozpoczęcia leczenia, którego pierwszym etapem jest leczenie zachowawcze, najczęściej z wykorzystaniem leków hormonalnych. Warto tu podkreślić, że w większości przypadków leczenie operacyjne nie powinno być postępowaniem pierwszego rzutu. Wyjątkiem są sytuacje zaawansowanej endometriozy przebiegającej z zajęciem organów sąsiadujących z macicą lub spowodowanej chorobą niepłodności. Tej ostatniej nie da się wyleczyć przecież farmakologicznie.
Co zmieniły nowe rekomendacje w postępowaniu z endometriozą młodzieńczą?
W najnowszych rekomendacjach po raz pierwszy uwzględniono osobny rozdział poświęcony endometriozie młodzieńczej. To bardzo potrzebna zmiana, ponieważ w populacji nastolatków nierzadkie są przypadki zaawansowanej postaci choroby lub związanych z endometriozą nasilonych objawów, uniemożliwiających młodym dziewczynom normalne codzienne funkcjonowanie. W rekomendacjach zwrócono uwagę lekarzy na ten niemały w polskiej populacji problem i wyczulono na czynniki ryzyka takie jak m.in. bolesne miesiączki czy obciążenie endometriozą w wywiadzie rodzinnym.
Rekomendacje ESHRE nie dostarczają może nowych narzędzi diagnostycznych, ale wyczulają ginekologów np. na konieczność zbierania szczegółowego wywiadu w kierunku endometriozy i – jeśli to konieczne – jak najszybszego włączenia leczenia hormonalnego. Co więcej, w dokumencie wskazano, że nastoletnim pacjentkom można proponować hormonalne wkładki domaciczne. W Polsce pokutuje jeszcze przekonanie, że kobietom, które jeszcze nie rodziły nie należy zakładać wkładek, mimo że badania i praktyka potwierdzają bezpieczeństwo i skuteczność doustnej oraz domacicznej terapii hormonalnej. Leczenie skutecznie redukuje objawy i hamuje rozwój endometriozy. Warto tu też dodać, że przeprowadzenie diagnostyki bywa w przypadku nastoletnich pacjentek problematyczne. Większość dziewczynek i młodych dziewcząt nie współżyje, co ze względów anatomicznych i psychologicznych utrudnia przeprowadzenie pełnego badania ginekologicznego. W takich wypadkach, gdy lekarz ma wątpliwości lub dziewczynka nie reaguje na leczenie hormonalne, zaleca się diagnostykę obrazową np. wykonanie rezonansu magnetycznego. Skutecznie rozpoznana i leczona endometrioza już w wieku nastoletnim będzie miała mniejszy negatywny wpływ na płodność oraz zmniejszy konieczność interwencji operacyjnych w późniejszych latach życia.
dr n. med. Tomasz Songin – specjalista ginekolog-położnik. Absolwent Akademii Medycznej w Poznaniu, gdzie rozpoczął swoją pracę zawodową. Ukończył liczne szkolenia z zakresu ginekologii, ultrasonografii, laparoskopii i histeroskopii. Doświadczenie zawodowe zdobywał w licznych warszawskich szpitalach koncentrując swą uwagę na technikach małoinwazyjnej chirurgii ginekologicznej. Obecnie związany jest z Kliniką Miracolo zajmującą się małoinwazyjną chirurgią w endometriozie oraz z Międzyleskim Szpitalem Specjalistycznym w Warszawie.
PRZECZYTAJ TAKŻE: Dr Jan Olek: W szpitalu w Dortmundzie leczymy nie tylko endometriozę głęboką
Dr Jan Olek: W szpitalu w Dortmundzie leczymy nie tylko endometriozę głęboką
Dodaj komentarz