Szeroka i kompleksowa diagnostyka to klucz do skutecznego leczenia poronień nawracających – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Sieroszewski, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP).
Zgodnie z przyjętą definicją poronienie nawracające rozpoznaje się, gdy pacjentka doświadczy strat dwóch lub więcej ciąż. W przeciwieństwie do poronień spontanicznych nie jest to problem zdrowotny często spotykany w praktyce klinicznej, wymaga jednak kompleksowego podejścia – przede wszystkim na etapie diagnostyki.
Poronienia nawracające – epidemiologia
Jak wyjaśnia prof. Piotr Sieroszewski, zjawisko poronienia spontanicznego jest w polskiej i ogólnej populacji dosyć powszechne: utrata wczesnej ciąży (do końca 12. tygodnia) dotyka nawet 20 proc. ciężarnych.
Natomiast częstość poronień nawracających szacuje się na 0,5 do 3 proc. kobiet ciężarnych w zależności od źródła danych i uwzględnionej w badaniu populacji. Obecnie w literaturze i rekomendacjach towarzystw przeważa opinia, że poronienie nawracające definiuje się jako trzecią i kolejną stratę ciąży. To pewna zmiana w stosunku do zaleceń obowiązujących w przeszłości. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) rekomendowało postawienie rozpoznania poronienia nawracającego już po dwóch udokumentowanych stratach ciąży powyżej 13. tygodnia. W Polsce bliżej nam do zaleceń Amerykańskiego Kolegium Ginekologów i Położników, które to minimum trzy straty wczesnej ciąży uznało za warunek rozpoznania poronienia nawracającego – wyjaśnia prof. Piotr Sieroszewski.
Dla ryzyka wystąpienia poronienia ma znaczenie wiek obu partnerów, wraz z fizjologicznym procesem starzenia zmniejsza się bowiem wydolność biologiczna organizmu, co ma bezpośrednie przełożenie na płodność i przebieg ciąży. Po ukończeniu przez kobietę 35. roku życia ryzyko poronienia znacząco rośnie i może wynieść nawet 20 proc., a dodatkowym czynnikiem ryzyka jest także zaawansowany wiek ojca.
– Trzecia utrata ciąży jest wystarczającą przesłanką do postawienia rozpoznania poronienia nawracającego. Kolejnym krokiem powinno być zebranie szerokiego i kompleksowego wywiadu lekarskiego, w tym internistycznego i ginekologicznego. Kluczową dla położnika informacją jest fakt, czy poronienia dotyczyły ciąż w tej samej parze pacjentów. Dopiero spełnienie tego warunku pozwala na potwierdzenie rozpoznania. Prawidłowo zebrany wywiad pozwala właściwie ukierunkować dalszą diagnostykę, przyczyn poronień nawracających może być bowiem bardzo wiele – mówi prof. Sieroszewski.
Złożone źródła problemu nawracających strat ciąży
Najczęściej u podstaw problemu poronień nawracających leżą czynniki genetyczne. W przypadku pewnego odsetka par badania genetyczne potwierdzają u jednego z partnerów nosicielstwo strukturalnej anomalii chromosomalnej: zrównoważonej translokacji robertsonowskiej. Bezpośrednim powodem poronienia są nieprawidłowości genetyczne zarodka. Nie są to jednak jedyne możliwe przyczyny poronień nawracających.
– W ok. 50 proc. przypadków prawidłowo przeprowadzona diagnostyka obejmująca oboje rodziców, pozwala na zidentyfikowanie przyczyn kolejnych niepowodzeń położniczych – zwraca uwagę prof. Sieroszewski.
Co poza czynnikami genetycznymi może przyczyniać się do nawracających poronień? W kontekście poronień nawracających zwraca się też uwagę na rolę czynnika immunologicznego. Jak wyjaśnia prof. Sieroszewski, chodzi tu przede wszystkim o zespół antyfosfolipidowy, gdy w wyniku pojawienia się przeciwciał antyfosfolipidowych – antykoagulantu toczniowego, przeciwciał antykardiolipinowych i przeciwciał działających przeciwko β2-glikoproteinie – dochodzi do powikłań w przebiegu ciąży lub rozwoju zakrzepicy naczyniowej.
– Do potencjalnych przyczyn z pewnością należy zaliczyć niewydolność lutealną, gdy dochodzi do nieprawidłowego wydzielania progesteronu przez ciałko żółte ciążowe (pęcherzyk poowulacyjny, który zamienia się w organ wydzielający hormon w celu utrzymania wczesnej ciąży). W takim wypadku skuteczna jest suplementacja progesteronem. Poszukując źródeł problemu nawracających strat ciąży należy również przeprowadzić ogólną diagnostykę endokrynologiczną, aby wykluczyć przede wszystkim niedoczynność tarczycy (chorobę Hashimoto). Do strat ciąży mogą się też przyczyniać zaburzenia krzepnięcia tzw. koagulopatie oraz wady rozwojowe narządu rodnego – wylicza prof. Sieroszewski.
Ze względu na mnogość potencjalnych przyczyn diagnostyka powinna być szeroka, choć warto uczulić pacjentów, że nawet w połowie przypadków nie udaje się jednoznacznie określić dlaczego dochodzi do poronień.
– Warto tu zwrócić uwagę na pewien niepokojący trend. Mam na myśli zjawisko naddiagnozowania w przypadku wystąpienia poronienia spontanicznego. Jak wspomniałem, występują one dosyć często, w ten sposób kończy się nawet 20 proc. wczesnych ciąż. W takich sytuacjach zlecanie dalszej, specjalistycznej diagnostyki nie ma medycznego uzasadnienia. Wiele laboratoriów działających komercyjnie ma dziś w swojej ofercie przesiewowe badania genetyczne, ale ich wykonywanie bez wyraźnych wskazań jest nie tylko niepotrzebne, ale może też poprzez mylące wyniki sugerować istnienie chorób, na jakie pacjentka nie cierpi, a więc skutkować zastosowaniem leczenia, które nie odniesie skutku. Dobrym przykładem jest tu nieuzasadniona szeroka diagnostyka genetyczna w kierunku mutacji genu MTHFR. W przypadku uzyskania heterozygotycznej kombinacji wyniku mutacja ta nie ma znaczenia dla kwestii rozrodu. Leczenie tych pacjentek z wykorzystaniem heparyny, co się niestety zdarza, nie ma żadnego uzasadnienia – podkreśla ekspert.
Przeczytaj także: Poronienia nawracające wymagają specjalnej diagnostyki. Jak nie stracić kolejnej ciąży? Rozmowa z perinatologiem
Poronienia nawracające – schemat prawidłowej diagnostyki
Jakie badania zaleca się parom, u których postawiono na podstawie wywiadu wstępne rozpoznanie poronień nawracających? Prof. Sieroszewski podkreśla, że pacjenci zmagający się z tym problemem powinni trafić do specjalistycznego ośrodka, dysponującego odpowiednio doświadczoną kadrą, która przeprowadzi parę przez kompleksową diagnostykę. Jak dodaje ekspert, w pierwszym kroku zaleca się wykonanie diagnostyki kariotypu rodziców, tj. badania z krwi obwodowej rodziców.
– Następnie rekomenduje się przeprowadzenie badania w kierunku trombofilii i zaburzeń krzepnięcia krwi, czyli oznaczenie stężenie białka S oraz wykluczenie lub potwierdzenie obecność mutacji Leiden czynnika V. Należy jednak uczulić pacjentów, że wyniki badań bezwzględnie powinien zinterpretować specjalista. Standardem diagnostycznym jest także zlecenie badania w kierunku obecności przeciwciał antyfosfolipidowych. W przypadku podejrzenia wad anatomicznych, istnieje konieczność wykonania badania USG miednicy, a jeśli istnieją takie wskazania, także laparoskopii, histeroskopii lub trójwymiarowego USG. W ramach diagnostyki konieczne jest wykluczenie przewlekłych infekcji (np. drobnoustrojami beztlenowymi jak chlamydia lub ureaplasma), których następstwem mogą być powikłania we wczesnej ciąży – mówi prof. Sieroszewski.
Dalsze postępowanie, jak zaznacza ekspert, zależy od zidentyfikowanej przyczyny poronień.
– Pacjentki z podejrzeniem lub rozpoznaniem poronień nawracających to zawsze pacjentki wysokiego ryzyka. Bezwzględnie powinny przejść kompleksową diagnostykę i być pod stałą opieką w razie decyzji o podjęciu starań o kolejną ciążę. Jeśli bowiem uda się zidentyfikować przyczynę problemu, wówczas istnieje bardzo duża szansa na wdrożenie skutecznego leczenia. Niestety, w przypadku ok. 50 proc. nie udaje się rozpoznać przyczyny, ale w mojej ocenie ten odsetek będzie się w kolejnych latach zmniejszał wraz z rozwojem genetyki – podsumowuje prof. Sieroszewski.
PRZECZYTAJ TAKŻE:
Poronienia nawracające – najczęstsze przyczyny. W jaki sposób leczy się poronienia nawracające?
Dodaj komentarz